Κυτταρομεγαλοϊός (CMV): Λοίμωξη στην Κύηση

Τι είναι ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV);

Ο κυτταρομεγαλοϊός είναι ένας ερπητοϊός δηλαδή ένας “ξάδελφος” του απλού έρπητα. Η λοίμωξη από CMV είναι η πιο συχνή συγγενής ιογενής λοίμωξη με συχνότητα εμφάνισης κατά τον τοκετό από 0,48% έως 1,3 %(1). Η συγγενής CMV λοίμωξη μπορεί να είναι συμπτωματική ή ασυμπτωματική. Τόσο η συμπτωματική όσο και η ασυμπτωματική λοίμωξη μπορούν να έχουν μακροπρόθεσμες νευρο-αναπτυξιακές επιπτώσεις στο προσβεβλημένο νεογνό (κυρίως κώφωση).

Πως μεταδίδεται ο CMV;

Ο CMV μεταδίδεται στην έγκυο εύκολα με τα υγρά του σώματος (κυρίως με το σάλιο). Από την έγκυο μπορεί να μεταδοθεί στο έμβρυο αλλά η πιθανότητα εξαρτάται από την ηλικία της κύησης κατά τη στιγμή της λοίμωξης (η πιθανότητα αυξάνεται προϊούσης της ηλικίας κύησης)(2). Εάν η έγκυος μολυνθεί στο 1ο τρίμηνο της κύησης, η πιθανότητα μόλυνσης του εμβρύου είναι περίπου 36% ενώ εάν μολυνθεί στο 2ο και 3ο τρίμηνο, οι πιθανότητες μόλυνσης του εμβρύου είναι περίπου 40% και 60% αντίστοιχα(3).

Τι προκαλεί ο CMV στην έγκυο, το έμβρυο και το νεογνό;

Η πρωτογενής CMV λοίμωξη μπορεί να προκαλέσει στην έγκυο ήπια πυρετική κίνηση και άλλα μη ειδικά συμπτώματα (μυαλγία, κεφαλαλγία, κόπωση, αρθραλγία, ρινίτιδα, φαρυγγίτιδα) αλλά στο 90% των περιπτώσεων διάγει ασυμπτωματικά(1).

Η πιθανότητα εμφάνισης κλινικών σημείων και συμπτωμάτων στο νεογνό ελαττώνεται όσο αυξάνεται η ηλικία κύησης, κατά την οποία είχε μολυνθεί η έγκυος. Δηλαδή, εάν η έγκυος μολυνθεί στο 1ο τρίμηνο, το έμβρυο έχει μικρή πιθανότητα να μολυνθεί αλλά αν μολυνθεί έχει μεγάλη πιθανότητα να παρουσιάσει σημαντικές βλάβες μετά τον τοκετό. Αντιθέτως, εάν η έγκυος μολυνθεί στο 3ο τρίμηνο, το έμβρυο έχει μεγάλη πιθανότητα να μολυνθεί αλλά αν μολυνθεί έχει μικρή πιθανότητα να παρουσιάσει βλάβες (συνήθως όχι σημαντικές) μετά τον τοκετό(3).

Εάν τα νεογνά δεν είναι ασυμπτωματικά, η κλινική τους εικόνα μπορεί να περιλαμβάνει: μικρό βάρος γέννησης, κοιλιομεγαλία, μικροκεφαλία, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, ίκτερο, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, θρομβοπενία, πετέχειες. Η θνησιμότητα των συμπτωματικών νεογνών αγγίζει το 5% ενώ το 50-60% των συμπτωματικών νεογνών θα παρουσιάσει σοβαρή μακροπρόθεσμη νευρολογική νοσηρότητα (προβλήματα ακοής και όρασης, κινητικά και γνωσιακά προβλήματα)(4,5,6).

Τα περισσότερα νεογνά με συγγενή CMV λοίμωξη εμφανίζονται αρχικώς ασυμπτωματικά. Το 15-25% αυτών θα εμφανίσουν νευροαναπτυξιακές διαταραχές (συνήθως διαταραχές της ακοής) έως την ηλικία των 3 ετών(6,7).

Πως διαγιγνώσκεται η λοίμωξη από CMV;

Η διάγνωση βασίζεται στην ανίχνευση των IgG και IgM αντισωμάτων έναντι του CMV στο αίμα της εγκύου(1). Η λοίμωξη μπορεί να είναι πρωτογενής (λοίμωξη για πρώτη φορά) ή δευτερογενής (αναζωπύρωση ή επαναλοίμωξη).

Επί ανίχνευσης θετικών IgM και IgG αντισωμάτων, ο προσδιορισμός της λειτουργικής συνάφειας των IgG αντισωμάτων έναντι του CMV (IgG avidity) έχει θέση προκειμένου να προσδιορισθεί η στιγμή της πρωτογενούς λοίμωξης έτσι, ώστε να προσφερθεί η κατάλληλη συμβουλευτική στην έγκυο. Όταν η IgG avidity είναι μικρότερη από 40%, η διάγνωση της πρόσφατης πρωτογενόυς λοίμωξης είναι πολύ πιθανή. Άλλες χρήσιμες διαγνωστικές προσεγγίσεις προσφέρουν η αμνιοπαρακέντηση, το υπερηχογράφημα εμβρύου και η μαγνητική τομογραφία εμβρύου. Ωστόσο, καμία διαγνωστική εξέταση δεν μπορεί να αποκλείσει την εμφάνιση νευρολογικών διαταραχών στο νεογνό (π.χ. διαταραχές ακοής)(1).

Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές;

Αποτελεσματική θεραπεία για την αντιμετώπιση της λοίμωξης από τον κυτταρομεγαλοϊό δεν υπάρχει. Ωστόσο, σε μία μελέτη, η χορήγηση μεγάλων δόσεων βαλασυκλοβίρης κατά τη διάρκεια της κύησης σε έγκυες με μολυσμένο έμβρυο, βελτίωσε σημαντικά την περιγεννητική έκβαση(8). Επίσης, σε ερευνητικό επίπεδο, η χορήγηση ειδικής υπεράνοσης σφαιρίνης σε έγκυες με μολυσμένα έμβρυα φαίνεται ότι μειώνει σημαντικά τη γέννηση συμπτωματικών νεογνών(9,10).

Πρόληψη της CMV λοίμωξης κατά την κύηση

Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες οδηγίες για την πρόληψη της λοίμωξης από κυτταρομεγαλοϊό κατά τη διάρκεια της κύησης. Το σχολαστικό πλύσιμο το χεριών πριν από κάθε γεύμα αποτελεί, ίσως, το μοναδικό προληπτικό μέτρο, που μπορεί να λάβει κάθε έγκυος αφού ο CMV μεταδίδεται με τα υγρά του σώματος (πολύ συχνά με το σάλιο).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Sheffield JS, Boppana SB. Cytomegalovirus infection in pregnancy. Uptodate [Internet]. April 10, 2019.

2. Davis NL, King CC, Kourtis AP. Cytomegalovirus infection in pregnancy. Birth defects research. 2017 Mar 15;109(5):336-46.

3. Picone O, Vauloup‐Fellous C, Cordier AG, Guitton S, Senat MV, Fuchs F, Ayoubi JM, Grangeot Keros L, Benachi A. A series of 238 cytomegalovirus primary infections during pregnancy: description and outcome. Prenatal diagnosis. 2013 Aug;33(8):751-8.

4. Stagno S, Whitley RJ. Herpesvirus Infections of Pregnancy: Cytomegalovirus and Epstein–Barr Virus Infections. New England Journal of Medicine. 1985 Nov 14;313(20):1270-4.

5. Istas AS, Demmler GJ, Dobbins JG, Stewart JA. Surveillance for congenital cytomegalovirus disease: a report from the National Congenital Cytomegalovirus Disease Registry. Clinical infectious diseases. 1995 Mar 1;20(3):665-70.

6. Fowler KB, Stagno S, Pass RF, Britt WJ, Boll TJ, Alford CA. The outcome of congenital cytomegalovirus infection in relation to maternal antibody status. New England Journal of Medicine. 1992 Mar 5;326(10):663-7.

7. Fowler KB, McCollister FP, Dahle AJ, Boppana S, Britt WJ, Pass RF. Progressive and fluctuating sensorineural hearing loss in children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection. The Journal of pediatrics. 1997 Apr 1;130(4):624-30.

8. Leruez-Ville M, Ghout I, Bussières L, Stirnemann J, Magny JF, Couderc S, Salomon LJ, Guilleminot T, Aegerter P, Benoist G, Winer N. In utero treatment of congenital cytomegalovirus infection with valacyclovir in a multicenter, open-label, phase II study. American journal of obstetrics and gynecology. 2016 Oct 1;215(4):462-e1.

9. Visentin S, Manara R, Milanese L, Da Roit A, Forner G, Salviato E, Citton V, Magno FM, Orzan E, Morando C, Cusinato R. Early primary cytomegalovirus infection in pregnancy: maternal hyperimmunoglobulin therapy improves outcomes among infants at 1 year of age. Clinical infectious diseases. 2012 Apr 26;55(4):497-503.

10. Kagan KO, Enders M, Schampera MS, Baeumel E, Hoopmann M, Geipel A, Berg C, Goelz R, De Catte L, Wallwiener D, Brucker S. Prevention of maternal–fetal transmission of cytomegalovirus after primary maternal infection in the first trimester by biweekly hyperimmunoglobulin administration. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2019 Mar;53(3):383-9.